カラダのこと

【口蓋扁桃摘出術】 民間医療保険に加入していたら手術給付金はもらえる?

こんにちは。醤油です。

今回、口蓋扁桃摘出術を受けましたので、民間医療保険に加入していたら手術給付金はもらえるのかどうかについてお話できたらなと思います。

結論から言うと、

結論

①口蓋扁桃摘出術で入院した場合、入院給付金は出るが手術給付金は出ない保険が多い。
②手術給付金が出る保険も一部あるが、入院給付金の日額×5倍など、少なめである。
③高額医療制度を利用すれば費用を抑えられるので、ある程度貯蓄ができていれば医療保険は入っていなくても問題ない。

 

①口蓋扁桃摘出術で入院した場合、入院給付金は出るが手術給付金は出ない保険が多い。

私の場合2つの保険に入っていて、どちらも入院給付金が日額3000円出ましたが、手術給付金は一方の保険しか出ませんでした。
実は、口蓋扁桃摘出術で手術給付金が出るケースはほとんどないようです。
ネット検索でも、支払われないと書いている保険がたくさんありました。
あるサイトでは「扁桃腺自体は人体に悪影響を及ぼすものではないという認識のためです。」とあり、分かるような分からないような...。

今回手術給付金(保険金)支払われた方の保険は、かんぽ生命の保険でしたが、私の場合は支払われましたが、下記のように特約によっては支払われないようです。運ですね。
口蓋扁桃摘出術を受けた場合に手術給付金(保険金)が支払われるかどうかは、加入している保険によるので、一度電話などで問い合わせてみることをお勧めします。

補足ですが、かんぽ生命が発行している、「保険金等 を お支払いできる場合と できない 場合の 事例集」において、
扁桃炎と診断され、 その⼊院中に 「扁桃摘出術」を受けた場合に、無配当総合医療特約・ 無配当疾病傷害⼊院特約においては手術保険金が支払われるが、第1種疾病傷害特約・ 疾病傷害⼊院特約においては「所定の手術」に該当しないため手術保険金が支払われないと記載されています。

その解説として、下記のようなことが記載されています。

約款に定める⼿術に該当しない⼿術については、⼿術保険⾦をお⽀払いできません。

※1 無配当総合医療特約および無配当傷害医療特約においては、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に⼿術料の算定対象として列挙されている⼿術または先進医療に該当する施術(診断および検査を直接の⽬的とした施術ならびに注射、点滴、全⾝的薬剤投与、局所的薬剤投与、 放射線照射および温熱療法による施術を除きます)を対象として、⼿術保険⾦をお⽀払いします (当社所定の要件を満たす「⼿術」に該当する場合に限ります)。
ただし、以下の⼿術については除外されます。
・創傷処理 ・⿐内異物摘出術 ・デブリードマン ・内視鏡下⿐腔⼿術(⿐腔内⼿術) ・⽪膚切開術 ・抜⻭⼿術 ・⾻、軟⾻または関節の⾮観⾎的または徒⼿的な整復術、整復固定術および授動術 ・外⽿道異物除去術

※2 無配当疾病傷害⼊院特約および無配当傷害⼊院特約においては、公的医療保険制度によって保険給付の対象となる診療報酬点数表により⼿術料が算定される⼿術についても⼿術保険⾦をお⽀払いします(当社所定の要件を満たす「⼿術」に該当する場合に限ります)。

※3 「診療報酬点数表」とは、⼿術を受けた時点において、厚⽣労働省告⽰に基づき定められている診療報酬点数表をいいます。

基本契約に付加された特約によって、同じ⼿術でも⼿術保険⾦をお⽀払いできる場合 とお⽀払いできない場合があります。

 

②手術給付金が出る保険も一部あるが、入院給付金の日額×5倍など、少なめである。

手術給付金(保険金)が支払われた場合でも、支払われないケースが多くあるくらいの手術なので、一番少ない倍率の可能性が高いです。
私のかんぽ生命のケースだと入院保険金日額×5倍でした。
入院給付金(保険金)がいくらか次第ではあるので、保険を多くかけていたら多くもらえます。

 

③高額医療制度を利用すれば費用を抑えられるので、ある程度貯蓄ができていれば医療保険は入っていなくても問題ない。

別の記事で、口蓋扁桃摘出術で実際にかかった費用について書きましたが、私の場合、高額医療制度を利用した結果、自己負担額は57600円でした。これはある程度貯金があれば、問題なく払える額であると思います。
ですので、個人的な考えではありますが、扁桃炎になりやすかったり、扁桃炎が生まれつき大きいからといって、民間の医療保険に入っておく必要はないと思います。半年分の生活費程度貯蓄をし、公的医療保険、高額医療制度をしっかり利用したら十分です。

では、このへんで。

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